Médecine personnalisée: patient vs génétique, risques et probabilités

Frédéric Schütz — 03.03.2016

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Introduction

La médecine personnalisée est un sujet dont un parle beaucoup actuellement, en particulier dans les médias.Si l’on prend simplement l’exemple de Lausanne, il y a de nombreuses activités liées à ce sujet. Qu’elles soient académiques (par exemple à l’Institut Suisse de Bioinformatique) dans des domaines cliniques (par exemple au CHUV), ou dans des sociétés privées.Et Lausanne n’est qu’un exemple, il y a de telles activités partout en Suisse, que ce soit dans d’autres cantons (par exemple Zurich), ou au niveau de la Confédération qui soutient des initiatives dans ce domaine.Mais ça peut sembler paradoxal de donner autant d’importance à un sujet tel que la médecine personnalisée. Parce que dans un sens, la médecine a toujours été personnalisée.Le médecin examine un patient, puis il prescrit certains médicaments pour le soigner, et ce médicament va dépendre de la maladie, mais aussi directement du patient.Par exemple, si le patient est allergique à un médicalement, comme l'acide acétylsalicylique, ou l’aspirine, le médecin va lui donner un autre médicalement, comme du Paracétamol.Donc la médecine a toujours été personnalisée par définition.Ce qui est nouveau maintenant, c’est d’aller vers une médecine qui est non seulement plus personnalisée, qui va prendre en compte de plus en plus les spécificités du patient, mais aussi en particulier d’utiliser des informations qui n’étaient pas disponibles dans le passé.Et quand on parle de médecine personnalisée de nos jours, ce qu’on sous-entend la plupart du temps, c’est parler de données génétiques du patient.Ces données génétiques, c’est quelque chose qui n’existait pas avant. Il y a vingt ans, les médecins n’avaient juste pas accès à ces informations, parce qu’on n’avait pas de technologie, pas de méthode pour les extraire.Il y a des progrès énormes qui ont été faits. On peut se souvenir, en 2003 c’est l’année où a été publié pour la première fois le génome humain, donc trois milliards de caractères ; la séquence génétique dont on parlera tout à l’heure, c’est un effort génétique qui avait pris plus de 10 ans, qui avait coûté des milliards de dollars, pour obtenir un génome. Le premier, donc tout le contenu génétique d’une personne.De nos jours, dix ans après, il suffit de quelques jours pour un budget d’environ mille dollars, pour obtenir toutes les données génétiques pour une personne.Donc ici, l’amélioration technique a été fulgurante, et ces données peuvent potentiellement maintenant être disponibles pour les médecins.

1. Le codage génétique

Faisons un petit rappel de biologie. Notre corps est principalement composé de cellules, et la plupart de ces cellules contiennent en leur sein contiennent un noyau, qui est le support de l’information génétique. Cette information est codée par une molécule qui s’appelle l’ADN, qui est bien connue, et on peut représenter cet ADN comme une série de lettres. Il y a quatre lettres possibles de l’alphabet qui est A, C, G, T, et l’ADN contient ces lettres l’une après l’autre, qui forment le code génétique, le génome comme on le dit.C’est la lecture de ces lettres qui permet de connaître les informations génétiques d’un individu.Cet ADN, il est long, il est très long même, il y a environ trois milliards de ces lettres dans chacune de nos cellules, qui composent ce code génétique.Alors trois milliards, ça vaut la peine de s’attarder un petit moment sur ce chiffre, parce que c’est un chiffre, on sait qu’il est grand, on entend le mot « milliards », on sait que c’est un chiffre qui est très grand, mais c’est difficile de se représenter vraiment qu’est-ce que c’est que trois milliards. On sait que ça va prendre beaucoup de pages si on voulait l’imprimer, mais on ne sait pas combien. Alors faisons une petite comparaison.Prenons par exemple un journal. Prenez un journal comme Le Temps, un quotidien, on voit le format qu’il a, c’est un journal qui a à peu près le format A2, avec une quarantaine de pages, écrit en petites caractères.Imaginons que ce journal décide un jour de ne publier que le code génétique d’une personne et rien d’autre. Donc plus de photos, plus de titres, plus de dessins, rien du tout, uniquement des lettres A,C,G,T sur toutes les pages, cinq jours par semaine, pendant toute l’année.Et la question c’est : combien de temps faudrait-il pour qu’il ait publié tout le code génétique d’une personne ? C’est-à-dire trois milliards de lettres.Eh bien ce temps, c’est à peu près quinze ans. À raison de cinq numéros par semaine, toute l’année, il faudrait quinze ans, publier toutes ces lettres, pour arriver à publier ce code juste pour une personne.Quinze ans, ça fait beaucoup de lecture, et ça prend beaucoup de place aussi, ça ferait une bibliothèque qui prendrait à peu près sept mètres de long.C’est une des raisons pour lesquelles cette révolution génétique, le fait qu’on puisse lire le code génétique de patients, est quelque chose qu’on ne pouvait pas faire avant d’avoir des systèmes informatiques suffisamment puissants. Parce qu’évidemment, ce n’est pas de l’information qu’on peut traiter à la main.Il faut avoir un moyen de la stocker, un moyen de la traiter, un moyen de l’analyser, ce qu’on peut faire maintenant grâce à la bioinformatique.

2. Génome et médecine personnalisée

Donc maintenant, on a à disposition ces données, on sait les traiter, on peut, si on le désire, analyser un patient pour lire son génome, pourquoi est-ce que c’est important pour la médecine, et la médecine personnalisée en particulire ?C’est important parce que le génome, c’est ça qui définit une grande partie de notre individualité.Même si 99 voire 99,9% de ce génome, de ces lettres, est similaire d’une personne à l’autre, c’est ce petit pourcent qui reste qui fait les différences entre les humains.Par exemple, le fait qu’on a des couleurs de yeux différents, des cheveux différents, etc. etc., une grande partie de tout ça est encodée dans les gènes.Et en particulier, en plus de ces caractéristiques qu’on arrive facilement à reconnaître chez les gens, il y a aussi certaines maladies qui sont indiquées dans les gènes. Alors prenons un exemple. Il y a un exemple qui est assez connu, qui est la maladie de Huntington.C’est une maladie qui cause des troubles neurologiques, troubles moteurs et cognitifs, qui commence à apparaître, alors il y a plusieurs formes de la maladie mais la plupart du temps ces troubles débutent entre 35 et 50 ans.Et ce qui est intéressant ici, c’est que cette maladie, elle est directement liée à une modification dans le code génétique.C’est-à-dire que chez certains patients, il y a des lettres en trop à un certain endroit dans cette bibliothèque de sept mètres de long.Il y a quelques lettres qui sont en trop, et si vous avez ces lettres en trop, c’est comme un interrupteur pour allumer la lumière, vous aurez automatiquement la maladie.Vous ne savez pas exactement quand, mais c’est certain à 100% que vous aurez la maladie, sûrement entre 35 et 50 ans.Ce qui est intéressant ici, c’est qu’avec un test génétique, vous pouvez avoir cette information avant d’avoir un quelconque symptôme. Donc vous pouvez faire un test qui vous dira attention vous aurez la maladie, quand vous serez un petit peu plus vieux.Alors évidemment, on ne va pas en parler en détail ici, il y a un grand nombre de questions éthiques autour de ce genre d’information, peut-être que certaines personnes ne veulent pas savoir.Elles préfèrent vivre le temps qu’elles ont sans la maladie sans avoir à se poser de questions, peut-être que d’autres veulent savoir pour pouvoir se préparer ou préféreraient ne pas repousser des projets qu’elles ne pourront peut-être pas faire plus tard, mais l’important c’est de se dire que si on le veut, l’information est disponible.Sachant toutefois que dans le cadre de cette maladie, on n’a aucun traitement à disposition.Alors l’exemple de la maladie de Huntington est un exemple intéressant, parce qu’on voit vraiment le lien entre la génétique et la maladie, mais c’est pas le genre de maladie qu’on voit le plus souvent.C’est-à-dire qu’en général, les maladies même liées aux gènes, ne sont pas des maladies avec un interrupteur où si vous avez les mauvaises lettres, vous aurez la maladie.C’est souvent plus compliqué que ça. D’abord, il y a souvent plusieurs gènes impliqués, donc il y a plusieurs bouts de ces livres, de ces sept mètres de rayonnages, qui doivent être modifiés pour que vous ayez une maladie,Et puis aussi, la plupart du temps, il ne suffit pas d’avoir les mauvaises lettres pour avoir la maladie.Si on regarde un exemple de listes de caractéristiques qui sont liées à la génétique (donc qui peuvent être passées d’une génération à l’autre), il y a certaines de ces caractéristiques qui sont presque entièrement héritables.Par exemple la couleur des yeux est quasiment entièrement définie par les informations génétiques qui sont passées par les parents.Il y a d’autres cas, par exemple si on prend des maladies comme la schizophrénie, qui ont une très forte composante génétique, c’est-à-dire que si dans votre famille vous avez des gens atteints de schizophrénie, vous avez plus de chance de l’avoir.Parce que leur code génétique avait des modifications qui causent la schizophrénie, vous avez probablement ces modifications aussi, mais ça ne veut pas dire que vous l’aurez forcément.Il y a à peu près 80% de la maladie qui est dû aux gènes, et vingt pour-cents qui dépendent d’autres facteurs, qu’on connaît, ou pas forcément.Dans d’autres cas, par exemple certains cancers, la partie qui est due aux gènes est plus ou moins grande. Par exemple, certains types de cancers du sein sont liés quasiment entièrement à la génétique, d’autres dépendent d’autres facteurs.Par exemple, on a découvert des gènes qui sont liés à la joie de vivre, c’est-à-dire que si vous avez certaines modifications dans votre code génétique, vous serez peut-être plus heureux ou un peu moins heureux que d’autres, mais ça n’explique qu’une petite partie de cette joie de vivre. Ce n’est pas simplement le fait d’avoir les bonnes lettres qui fait que vous serez toujours heureux.On compte ici à peu près 20% de l’information qui est due aux gènes.

3. Risques et probabilités

Donc dès le moment où on a quelque chose qui n’est pas « oui/non », comme pour la maladie de Huntington, ça se complique.Parce que si on vous donne des résultats qu’on a obtenus sur vos gènes, le médecin ne pourra pas vous dire « vous aurez la maladie, ou non ».Il sera obligé de parler en termes de risques ou de probabilités.Et c’est là que ça devient plus compliqué. Parce qu’il faut interpréter ces risques, ce qui est souvent un problème.Prenons un exemple. La société américaine 23andMe propose un service par lequel on peut envoyer un échantillon de salive, ils vont analyser à l’aide de cet échantillon une partie de l’ADN, ils ne vont pas prendre tout l’ADN mais un certain nombre de lettres qui sont connues pour être liées à des maladies, et ils vont vous dire, est-ce que vous avez plus ou moins de risques d’avoir certaines maladies.Par exemple, ils vont peut-être vous dire que la probabilité d’avoir un diabète de type 2 est de 45,6% pour vous, alors que le risque pour la population en général est de 25,7.Voilà l’information qu’on vous donne, donc vous avez un risque plus élevé d’avoir le diabète.Question à ce point, c’est de vous dire: «qu’est-ce que je dois faire avec cette information».«Qu’est-ce que ça signifie, est-ce que je dois changer mon comportement, est-ce que c’est grave, est-ce que c’est pas grave?», et c’est là que la plupart des gens sont désemparés en voyant ces chiffres.Le problème, c’est qu’en voyant un pourcentage comme celui-là, on a l’impression de le comprendre.Parce qu’on vit avec les pourcentages depuis qu’on est à l’école, on sait comment les calculer, on sait que 45,6%, c’est 45,6 sur 100. Mais on ne sait pas sur 100 quoi. Et puis on ne sait pas qu’est-ce qu’on fait avec ce chiffre.C’est là qu’il faut faire une parenthèse pour parler de comment l’esprit humain travaille avec les probabilités. Et disons-le tout de suite, ce mariage de l’esprit humain et des probabilités n’est pas un très bon mariage.Parce que les probabilités, c’est une volonté de vouloir rationnaliser. De vouloir rendre objectif un processus aléatoire. Par exemple ici la maladie, elle peut arriver ou pas, elle dépend de beaucoup de facteurs comme on l’a dit, donc là elle peut dépendre de la génétique, mais elle va dépendre aussi de ce qu’on mange, si vous mangez trop sucré, d’autres facteurs environnementaux, mais on aimerait pouvoir rendre cette information la plus objective possible.Et l’être humain n’est pas forcément bien outillé pour traiter cela.Daniel Kahneman, qui est l’auteur du livre « Thinking, Fast and Slow », qui a été traduit en français sous le nom « système 1 et système 2 », décrit deux modes de pensée chez l’être humain.Un système 1, qui est très instinctif et émotionnel, et qui a l’avantage d’être très rapide, qui permet de prendre des décisions quand il y en a besoin, mais en n'utilisant pas forcément toute la réflexion logique dont on pourrait avoir besoin.Celle-ci est fournie par le système 2, qui est plus rationnel, qui va prendre en considération les informations à disposition, les considérer, délibérer, pour arriver à une conclusion, mais qui logiquement, a le désavantage d’être beaucoup plus lent.Chacun de ces deux systèmes a ses défauts, ses avantages, et ils sont utiles à différents moments.Mais dans beaucoup de cas, nous avons tendance, tous, à simplifier le problème qu’on a, à voir par exemple un pourcentage, à essayer de l’interpréter rapidement pour trouver une réponse rapide.Il y a beaucoup d’exemples comme ça où les humains interprètent mal les probabilités de façon objective.Un exemple très connu, c’est la peur qu’ont beaucoup de gens de prendre l’avion.Peu de gens ont peur de rouler en voiture, mais souvent ils ont peur de prendre l’avion, parce qu’on entend parler d’accidents, on entend parler de morts, d’accidents qui font des centaines de personnes.Objectivement, il n’y a aucun doute que l’avion est plus sûr. Il y a beaucoup de statistiques à ce sujet, aux Etats-Unis par exemple, il y a environ cent personnes qui meurent chaque jours sur la route. Accident de la route, ça fait à peu près entre 350'000 et 400'000 personnes qui décèdent chaque année.Les accidents d’avion, si on prend le monde entier, c’est environ deux personnes par jour qui décèdent.Et là, notez bien qu’on parle d’accidents d’avion sur le monde entier, alors que le chiffre sur les accidents de la route c’était uniquement aux Etats-Unis.Même si on prend en compte le fait qu’on roule beaucoup plus en voiture, il y a beaucoup plus de voitures, il y a beaucoup plus de kilomètres qui sont roulés en voiture, l’avion reste quand même environ vingt fois plus sûr objectivement.Ça, c’est la réflexion logique qu’on peut faire. Il nous faut du temps, il nous faut trouver les données, il nous faut faire les calculs, et puis on arrive à une conclusion qui nous dit « objectivement, l‘avion est plus sûr ».Mais ce qu’on voit la plupart du temps, ce qu’on voit de façon émotionnelle, c’est des accidents d’avion qui sont beaucoup plus spectaculaires, c’est des accidents dont on va parler, qui vont faire les titres des journaux, c’est des accidents qui vont faire beaucoup de morts à la fois, alors qu’un accident de voiture ça va faire une ou deux personnes peut-être qui décèdent.Donc ce dont on va se souvenir, ce que notre esprit va retenir, ce sera les accidents d’avion.Ça c’est un biais qui est bien connu, on appelle ça l’heuristique de disponibilité, qui fait qu’on apprécie un risque en fonction des informations disponibles.Donc si on nous dit « est-ce que vous avez peur de prendre l’avion », la première chose dont notre esprit va se souvenir, ce sera « ah oui mais il y a eu un accident ici, un autre accident ici, ça doit être dangereux ».Par contre, si on essaie de se souvenir d’accidents de voiture, à part si on a quelqu’un de très proche qui a été touché, on ne se souviendra pas d’une liste d’accidents de voiture qui sont parus dans les journaux.Donc ce biais dans la disponibilité de l’information fait qu’on va donner un beaucoup plus grand risque à l’avion, qui est pourtant plus sûr, qu’à la voiture, parce qu’on réagit de manière émotionnelle.Un autre problème que notre esprit a, c’est l’aversion à la perte.De la même façon, on va réagir de façon émotionnelle plutôt que rationnelle dans certains cas, parce qu’on préfère éviter de perdre quelque chose plutôt que d’avoir une chance de gagner autre chose.C’est quelque chose qui a été testé, expérimenté chez beaucoup de gens, et qui marche à peu près tout le temps. Un exemple assez simple, c’est que si vous prenez une personne et que vous lui laissez le choix entre deux solutions...soit vous lui donnez 1000 francs immédiatement, il y a aucun risque, il prend les 1000 francs,ou vous le faites jouer à un jeu de pile ou face. Si la personne gagne à pile ou face, vous lui donnez 2500 francs, si la personne perd, la personne ne recevra rien.Formellement, le deuxième jeu est plus intéressant.Parce qu’une fois sur deux vous allez perdre et vous n’allez rien gagner, une fois sur deux vous allez gagner 2500 francs, en moyenne, l’espérance de gain que vous avez, c’est 1250 francs. Ce qui est plus élevé que les 1000 francs du premier jeu.La plupart des gens, quand on leur propose ce jeu, vont pourtant choisir la première option.Qui rapporte moins, mais qui n'implique aucun risque. Qui a une sécurité qui est claire, on sait exactement ce qu’on va gagner, tandis que le deuxième jeu, on pourrait peut-être gagner plus, mais ce que l’esprit va retenir, c’est « mais je pourrais aussi tout perdre ».Donc ça c’est juste quelques exemples, pour montrer que avoir des probabilités, c’est quelque chose qui est utile, connaître les risques, mais que notre esprit va souvent les interpréter en fonction de différents biais, qui font qu’on ne va pas regarder ça ne façon objective et qu’on va pas forcément prendre la meilleure décision du point de vue rationnel.

4. Maladies et pourcentages de risques

Alors revenons aux risques pour les maladies.Donc les gens ont tendance à réfléchir émotionnellement. Donc si on voit ce chiffre de 45,6% pour le diabète, c’est pas quelque chose qui va être utile, parce que en général, les gens ne vont pas s’asseoir pour essayer de voir que représente ce chiffre, qu’est-ce qu’il faut que je fasse, est-ce que c’est grave, est-ce que c’est pas grave.Donc il faut qu’on trouve un moyen d’abord de les aider le plus possible, de donner ces chiffres sous une forme qui va marcher pour eux, qui va leur parler. L’ennemi ici, il est très clair, c’est le signe %.Ce signe %, dont on a l’habitude, comme je disais, de l’utiliser depuis quasiment l’école primaire, c’est un signe qui est très dangereux, parce qu’il désincarne toute l’information qu’on voit. Dès qu’on a un %, on a n’a plus des êtres humains derrière. On n’a plus un certain nombre de malades, un certain nombre de personnes qui sont malades par rapport à une population, on a juste un certain nombre de cas par rapport à une population.L’auteur Gerd Gigerenzer, dans son livre « Calculated Risks », donne un exemple qui est assez parlant de ça. Il parle d’un médecin qui voit des patients à qui il doit prescrire un médicament, et selon les informations qu’il dispose, environ 30 à 50% de ces patients qui prennent des médicaments auront des effets secondaires. Quand l’information est présentée au patient sous cette forme, « il y a 30 à 50% de chance d’avoir des effets secondaires », la plupart des patients sont confus, et en fait ne demandent pas plus d’information.Ils notent ça, ils disent « ok, 30 à 50% », mais c’est pas très clair 30 à 50% de quoi, est-ce que c’est chaque jour il y a 30 à 50% de chance qu’il se passe quelque chose, est-ce que c’est sur le long terme, et en général il n’y a pas de discussion à ce sujet.Par contre, si le médecin présente cette question sous la forme « imaginez que j’ai dix patients qui soient dans mon cabinet aujourd’hui, sur ces dix patients, il y en a entre trois et cinq qui auront un effet secondaire ».Alors là, le patient dans la majorité des cas, se sent impliqué. Parce qu’on ne parle plus de pourcentage, on parle de gens. Peut-être qu’il a vu dix personnes dans la salle d’attente quand il est arrivé dans le cabinet, c’est un chiffre qui lui parle.On lui dit « Sur dix personnes, il y en a trois à cinq », je peux visualiser les dix personnes, je peux visualiser les trois à cinq, et surtout je vois que en fait il y a une bonne chance que je sois parmi eux.Et donc il va commencer à demander plus d’informations en disant « mais qu’est-ce que c’est ces effets secondaires, qu’est-ce que c’est les risques », et il va être impliqué dans la discussion.Donc ça c’est une première chose importante, c’est que quand on donne des risques ou quand on donne des informations, si on parle en termes de fréquences (donc ici trois à cinq sur dix) plutôt qu’en termes de pourcentage (30 à 50%), ça va beaucoup plus être clair pour les gens, même si mathématiquement, les deux objets sont exactement les mêmes.On peut aller un peu plus loin même, si vous comparez trois façons de représenter des risques.Par exemple, on prend un risque de 1 chance sur 300, un risque de 33 chances sur 10'000, et un risque de 0,3%.Ces trois chiffres sont mathématiquement exactement les mêmes.Pourtant, si vous les citez différemment à plusieurs personnes, et que vous leur demandez leur avis, est-ce que ce risque est haut, est-ce que vous pensez que c’est dangereux une activité qui a un tel risque, vous aurez des réponses complètement différentes suivant la manière dont vous le présentez.Comme on l’a vu tout à l’heure, si on le présente en termes de pour-cent, la plupart des gens vont même pas faire attention. Parce que le terme de pour-cent on voit que c’est mathématique, on voit que c’est désincarné.Par contre, quand on le présente sous la forme 33 sur 10'000, ce que les gens voient, c’est des chiffres qui sont beaucoup plus grands.Même si formellement c’est le même risque, on a un chiffre de 10'000, chiffre de 33, c’est quelque chose qui va plus leur faire peur. Ils voient, ils se représentent les 33 personnes qui vont avoir le problème.1 sur 300, on parle aussi de fréquence, donc non seulement mathématiquement, le 1 sur 300 et le 33 sur 10'000 sont équivalents à peu de choses près, mais psychologiquement, le 33 sur 10'000 a l’air beaucoup plus dangereux, parce que les chiffres qui sont impliqués sont plus grands.Et c’est clair que notre esprit ne va pas faire le calcul « 33 sur 10’000 » et forcément dire « ah ben c’est exactement la même chose que 1 sur 300 ». Donc l’importance de la présentation des chiffres est très grande.Ici, on préférera en général prendre le chiffre de 1 sur 300, parce qu’il y a un chiffre qui est très simple (c’est juste une personne), et on doit juste interpréter la population.C’est une personne qui a par exemple un effet secondaire, sur une population de 300 personnes qui ont reçu le médicament.Donc ça, ça nous montre à quel point la façon dont on présente les informations peut avoir une influence sur la façon dont elles sont comprises, et la façon dont les gens s’impliquent après dans la discussion, pour leur propre traitement.

5. Le facteur de risque: l'exemple de la pilule contraceptive

Prenons un autre exemple concret, la pilule contraceptive. C’est un sujet qui a beaucoup été traité dans les médias, surtout en Suisse où il y a une jeune fille zurichoise qui prenait une pilule et qui a eu une trombose qui a provoqué une embolie pulmonaire qui l’a rendue handicapée.Depuis, on parle souvent de ces problèmes que la pilule augmente les risques de trombose, ce qui pourrait être dangereux pour certaines femmes.Donc ici, c’est intéressant de vraiment s’asseoir et de dire « mais quels sont ces risques ». Est-ce que, pour une jeune femme qui décide si elle doit prendre la pilule contraceptive ou pas, c’est une bonne idée ou pas de le faire, en fonction des informations à disposition.Alors ce qui est connu, c’est qu’il y a beaucoup de facteurs de risque pour la trombose. Par exemple on peut citer l’obésité, l’âge (une femme plus âgée a plus de risques), ou le fait d’être fumeur ou non fumeur.La pilule augmente ce risque. La pilule vient au-dessus de tout ça, et elle multiplie par exemple le risque, disons par 5. Après, ça dépend du type de pilule, mais prenons ce chiffre ici.Donc en sachant ça, qu’est-ce qu’une jeune femme doit faire si elle veut prendre une décision informée ?Il y a plusieurs façons de présenter les risques. Là, on a parlé du fait que la pilule multiplie les risques par 5, c’est ce qu’on appelle un risque relatif.On ne sait pas quel est le risque lui-même, mais on sait juste qu’il a été augmenté d’un facteur 5. Et en général, une augmentation d’un facteur 5, c’est quelque chose qui fait assez peur.Si on parle de multiplier les risques par 5, la plupart des gens vont se dire « ouh, il faudra que je fasse attention, parce que multiplié par 5, c’est pas rien ».Mais si on s’arrête là, on n’a qu’une petite partie de l’histoire. Si on prend une femme qui aurait moins de vingt ans, une jeune femme, le risque d’avoir une trombose, si elle n’a pas de facteur particulier, c’est à peu près une chance sur 20'000. Chaque année.C’est-à-dire qu’une femme de moins de vingt ans sur 20'000 qui n’est pas spécialement obèse, qui n’est pas fumeuse, qui ne prend pas la pilule, aura une trombose.Si on prend ce chiffre de 1 sur 20'000 et qu’on le multiplie par 5, pour dire « cette femme prend la pilule donc son risque de trombose est multiplié par 5, on arrive à 5 sur 20'000, ça fait 1 chance sur 4000. Ce qui reste assez faible.La plupart des gens, quand on présente les informations comme ça, diraient « 1 chance sur 4000, c’est quelque chose qui a peu de chances de m’arriver, donc je suis prête à prendre ce risque ». C’est un chiffre qui est plus haut que celui qu’on avait avant, mais qui reste très bas, parce que le risque de départ était déjà extrêmement bas.Par contre, si la femme est plus âgée ou qu’elle a d’autres facteurs de risque, son risque de bas avant même de prendre la pilule pourrait être plus élevé.Par exemple, si elle a 40 ans et qu’elle fume, imaginons son risque pourrait être de 20 sur 10'000. Donc une augmentation de 20 par rapport à la femme jeune.20 sur 10'000, c’est 1 chance sur 500. On est déjà dans quelque chose de plus élevé. Et à ce moment-là, augmenter ce risque d’un facteur 5, ce qui signifie transformer 1 sur 500 en 1 sur 100, commence à devenir quelque chose qui pour la plupart des gens, n’est plus acceptable.Donc ce qu’on voit ici, c’est qu’il y a plusieurs façons de présenter un risque.On peut présenter ce risque relatif, cette augmentation d’un facteur 5, on peut présenter un risque absolu, c’est ce facteur 1 sur 20'000 pour quelqu’un qui ne prend pas la pilule, 1 sur 4000 pour quelqu’un qui prend la pilule, voire 1 sur 100 pour quelqu’un qui prend la pilule et qui a des facteurs de risque.Et certains vont être plus compréhensibles que d’autres, et il est important que les personnes qui doivent prendre des décisions aient accès aux bonnes informations pour pouvoir décider.

6. D'autres représentations des risques

Il faut noter qu’ici, on n’a présenté que deux façons de représenter les risques. On a parlé de risque relatif, où on a par exemple un risque qui est 5 fois plus élevé qu’un autre, et on a parlé de risque absolu, où on avait un risque par exemple de 1 chance sur 20'000, ou 1 chance sur 100.On notera simplement que certaines personnes qui font du marketing et de la publicité utiliseront plus facilement certaines représentations des risques qui vont plus dans leur sens, que d’autres.C’est aussi quelque chose qui fait qu’il est important de vraiment comprendre ce que ces chiffres signifient pour pouvoir prendre une décision informée.Donc ce qu’on a vu, c’est qu’à la base, ce calcul des risques est déjà compliqué.C’est quelque chose qui dépend de beaucoup de facteurs, qui dépend de la génétique, qui dépend de facteurs environnementaux, qui dépend du comportement des gens, donc c’est déjà compliqué, donc il est absolument nécessaire que le patient ait les meilleures clés en main pour pouvoir prendre les décisions.Il faut déjà qu’il puisse comprendre ces risques, qu’il soit convaincu de comprendre de quoi on parle, pour pouvoir ensuite faire un choix.Parce qu’évidemment, la question du risque ne s’arrête pas là. Même si on a un risque, si on a compris ce qu’il signifie, il faut aussi prendre en compte les conséquences.Si vous avez un risque de 1 sur 100, comme on parlait avant, mais que ce risque est d’avoir une trombose, vous serez peut-être moins enclin à le prendre que si vous avez un risque de 1 sur 100 qui est un effet secondaire de mal de tête.Donc ici on revient, et ça c’est totalement normal, à quelque chose de plus subjectif. On a une partie où on doit essayer d’objectiver les risques, de dire qu’est-ce que c’est la probabilité, qu’est-ce que c’est la chance d’avoir un risque, et puis après, on va combiner ça avec quelque chose de subjectif qui dit « d’accord, mais en fonction des conséquences, est-ce que je suis prêt à prendre ce risque ou pas ».C’est une des raisons qui font qu’en Suisse, vous ne pouvez normalement pas faire un test génétique sans passer par un médecin.C’est un médecin qui doit demander le test, c’est le médecin qui recevra les résultats du test, et qui en parlera avec vous.Alors il y a des exceptions, on parlait tout à l’heure de 23andMe, c’est une société qui n’est pas basée en Suisse, elle vous enverra le matériel pour faire le prélèvement en Suisse, vous renverrez le matériel aux Etats-Unis, ce qui fait que cette contrainte législative ne s’applique pas à eux.Mais cette idée de passer par un médecin, elle est pas forcément la panacée. Alors évidemment, avoir quelqu’un qui est un professionnel du domaine pour discuter de ces questions, est une bonne chose. C’est quelque chose qui va aider.Mais il faut aussi voir que les médecins ne sont pas forcément formés dans le domaine.La plupart ont fait de la génétique, ils ont appris ça pendant leurs études, mais c’est pas forcément leur spécialité.Et puis une chose qu’ils auront très peu apprise, la plupart du temps, ce sera cette notion de compréhension des risques, cette notion de statistique, de probabilité, qui est nécessaire pour vraiment savoir quels sont les chiffres avec lesquels on travaille, quelles sont les bonnes façons de les présenter, celles qui vont vraiment nous permettre de comprendre.Pour donner une idée, à l’Université de Lausanne, dans la formation des médecins, il y a en tout et pour tout vingt-quatre heures de cours sur tout leur cursus qui est lié aux statistiques.Et ces vingt-quatre heures parlent principalement de statistiques classiques, de moyennes, de diagrammes, de tests statistiques, un peu d’épidémiologie, mais ne vont pas en détail dans ces questions de probabilités.Donc la plupart du temps, le médecin que vous aurez en face de vous connaîtra les bases médicales du domaine, il connaîtra sûrement le test que vous utilisez, mais il sera pas spécialement mieux formé que vous pour ce qui est de comprendre les risques.Ça, c’est quelque chose qui est absolument nécessaire, si on veut avancer avec la médecine personnalisée, il faut que tous les acteurs soient capables de comprendre ce qui se passe pour pouvoir prendre des décisions informées. C’est pas forcément facile. Il y a une anecdote qui circule, qui a été racontée par un médecin, que lors de l’introduction des tests en laboratoires, il y a eu une levée de boucliers chez les médecins à l’époque, parce que......ils considéraient qu’ils avaient déjà beaucoup de variables à considérer, et si on leur donnait en plus la possibilité d’analyser 20, 30, 50 paramètres sanguins à la fois, ils allaient être submergés par l’information qu’ils allaient pas pouvoir traiter.On voit maintenant, quelques décennies après, que c’est pas un problème. Les tests de laboratoire sont quelque chose que les médecins utilisent de façon routinière, qu’ils arrivent à intégrer sans aucun problème dans leur pratique, mais la même question se pose maintenant avec les tests génétiques.Si on arrive à avoir un génome entier (souvenez-vous, un génome entier c’est trois milliards de pages, c’est une bibliothèque de sept mètres de long), où évidemment tout n’est pas utile, mais il y a quand même peut-être plusieurs milliers, ou millions, de ces lettres qui peuvent avoir une signification. Quand il y a une faute parmi ces millions de lettres, ça a une importance pour le choix du traitement, pour savoir si le patient va le supporter, pour savoir si le traitement va être efficace, pour savoir si le traitement va prendre longtemps pour fonctionner ou pas, et il est important d’avoir cette information et de pouvoir la traiter.

7. Conclusion: médecine personnalisée et formation

La médecine personnalisée, très clairement, peut aider, il y a beaucoup de choses intéressantes qui existent déjà, qui vont exister, C’est important qu’il y ait une formation. C’est important que les gens sachent comment ça fonctionne; ici on a parlé que des statistiques, on a parlé que de l’interprétation des risques, mais évidemment il y a toute la technologie qui est derrière.Quels sont les résultats qu’on obtient quand on lit toutes ces lettres, sous quelle forme, comment est-ce qu’on les comprend, quelles sont les erreurs qu’on peut avoir, il faut que le médecin soit au courant de ça.Pas seulement le médecin, mais il faut que le patient ait aussi les informations.Il n'a peut-être pas besoin de toutes les informations, mais il a besoin d’en avoir assez pour pouvoir faire son choix.À l’arrivée, si on arrive à faire ça, on aura un patient qui est plus impliqué, ce qui ne peut être qu’une bonne chose.